目次
第1章 ヒューマンエラーとは何か
一 涙も凍るヒューマンエラー
まさか患者が入れ替わるとは
たぶん大丈夫
規則を守る意思がない
見落とされた警告
二 ヒューマンエラーは根深い問題
何をヒューマンエラーと呼ぶか
事故の背後にヒューマンエラーあり
深刻な事故を招くヒューマンエラー
第2章 なぜ事故は起こるのか
一 事故とは何か？
事故の特徴
異常の判断基準――フレーム問題
二 事故は起こらなくなるか
異常に気づくタイミング
事故が起こるとき
事故の罠から逃れる
悪魔の証明と事故
三 やっぱり人はまちがえる
複雑にからむ事故原因
四枚カード問題
まちがえる理由は不明
第3章 ヒューマンエラー解決法
一 問題の捉え方
問題の捉え方が一番難しい
問題を捉えなおす方法
それでも問題は起こるもの
二 問題解決への作業
誰が問題に取り組むべきか
立場の違いをなくす
部署縦割りの弊害
タスクフォース（特命作業班）
柔軟性が問題を解決する
組織の風通しをよくする
三 小さなミスこそ重要
四 事故の責任は誰がとるべきか
専門性の壁
上司？ 当事者？
第4章 事故が起こる前に……ヒューマンエラー防止法
一 三段構えのエラー抑止
作業の行いやすさ 評価方法
本当に安全ですか？
異常に気づかせる
ヒューマンエラーに気づかせる15の方法
二 大事故に発展させない方法
備えあれば憂いなし
大事故を想定する
第5章 実践 ヒューマンエラー防止活動
問題の共通点
解決の糸口は現場に
解決策は当人たちが知っている
第6章 あなただったらどう考えますか
情報伝達／万物ハ一個ニツキ一円ナリ／五叉路／アナログ？ デジタル？／恐怖と緊張／何分まで待てますか？／記憶と順序／記憶力とは何か／ありがた迷惑／パニック／命令に従わない機械 モードの切り替え問題／向きの呪い 基本編／向きの呪い 世間の事情編／向きの呪い その根深さ／リスト／名前の呪い 専門用語／名前の呪い 一貫してますか？／名前の呪い 先入観／名前の呪い まぎらわしい／名前の呪い 伝統の惰性／振込め詐欺／デザイン倒れ／荷札／注意喚起／安全装置のジレンマ その1 常用化／安全装置のジレンマ その2 設定ミス／安全装置のジレンマ その3 無効にしてしまえ／エラーは注目される／徒然草／エラーを起こさせる
第7章 学びとヒューマンエラー
学校のテストでまちがえるのはなぜ？
効率がいいからといっても…
わかるということ
一 涙も凍るヒューマンエラー
まさか患者が入れ替わるとは
たぶん大丈夫
規則を守る意思がない
見落とされた警告
二 ヒューマンエラーは根深い問題
何をヒューマンエラーと呼ぶか
事故の背後にヒューマンエラーあり
深刻な事故を招くヒューマンエラー
第2章 なぜ事故は起こるのか
一 事故とは何か？
事故の特徴
異常の判断基準――フレーム問題
二 事故は起こらなくなるか
異常に気づくタイミング
事故が起こるとき
事故の罠から逃れる
悪魔の証明と事故
三 やっぱり人はまちがえる
複雑にからむ事故原因
四枚カード問題
まちがえる理由は不明
第3章 ヒューマンエラー解決法
一 問題の捉え方
問題の捉え方が一番難しい
問題を捉えなおす方法
それでも問題は起こるもの
二 問題解決への作業
誰が問題に取り組むべきか
立場の違いをなくす
部署縦割りの弊害
タスクフォース（特命作業班）
柔軟性が問題を解決する
組織の風通しをよくする
三 小さなミスこそ重要
四 事故の責任は誰がとるべきか
専門性の壁
上司？ 当事者？
第4章 事故が起こる前に……ヒューマンエラー防止法
一 三段構えのエラー抑止
作業の行いやすさ 評価方法
本当に安全ですか？
異常に気づかせる
ヒューマンエラーに気づかせる15の方法
二 大事故に発展させない方法
備えあれば憂いなし
大事故を想定する
第5章 実践 ヒューマンエラー防止活動
問題の共通点
解決の糸口は現場に
解決策は当人たちが知っている
第6章 あなただったらどう考えますか
情報伝達／万物ハ一個ニツキ一円ナリ／五叉路／アナログ？ デジタル？／恐怖と緊張／何分まで待てますか？／記憶と順序／記憶力とは何か／ありがた迷惑／パニック／命令に従わない機械 モードの切り替え問題／向きの呪い 基本編／向きの呪い 世間の事情編／向きの呪い その根深さ／リスト／名前の呪い 専門用語／名前の呪い 一貫してますか？／名前の呪い 先入観／名前の呪い まぎらわしい／名前の呪い 伝統の惰性／振込め詐欺／デザイン倒れ／荷札／注意喚起／安全装置のジレンマ その1 常用化／安全装置のジレンマ その2 設定ミス／安全装置のジレンマ その3 無効にしてしまえ／エラーは注目される／徒然草／エラーを起こさせる
第7章 学びとヒューマンエラー
学校のテストでまちがえるのはなぜ？
効率がいいからといっても…
わかるということ
